Акустическая Neuroma <br></br>Джек М. Картуш, MD

08.09.2021

Потеря слуха, звон в ушах и головокружение - частые жалобы, которые обычно возникают по общим причинам. Однако иногда эти симптомы могут быть связаны с доброкачественной опухолью, которая растет между внутренним ухом и мозгом.

Наиболее распространенной опухолью внутреннего уха является акустическая неврома, которая возникает на слуховом и балансировочном нервах. Он начинает свой рост во внутреннем ухе, но в конечном итоге прорастает по направлению к мозгу. Несмотря на то, что он доброкачественный, он может вызвать серьезные проблемы для нервов, мозга и жизни из-за своего размера и расположения среди жизненно важных структур.

До недавнего времени было очень сложно диагностировать эти опухоли, пока они не стали достаточно большими. На тот момент удаление опухоли сопряжено с большим риском. Сегодня сложные сканирования и компьютеризированные тесты помогают найти множество опухолей, когда они маленькие и их гораздо легче удалить. Кроме того, благодаря множеству технических достижений хирургия даже самых крупных опухолей стала намного безопаснее.

Причина возникновения этих опухолей неизвестна, и не известно, что они передаются в семьях. Они имеют тенденцию к очень медленному росту и редко встречаются у детей.

Однако существует необычный сорт, который может передаваться семьями. Это называется нейрофиброматозом. К сожалению, у этих людей может быть много опухолей по всему телу и часто бывает две опухоли внутреннего уха. Это можно легко диагностировать с помощью сканирования.

Я хотел бы сделать обзор анатомии внутреннего уха, чтобы лучше понять эти опухоли и способы их лечения.

Анатомия и психология

Слух делится на две части: механическую и электрическую. Механическая часть улавливает звук из наружного слухового прохода, а затем вибрирует барабанную перепонку и три крошечные слуховые косточки в среднем ухе.

Евстахиева труба - это естественное соединение между ухом, носом и горлом.

Внутреннее ухо немного похоже на улитку или лабиринт. Врачи называют это лабиринтом. Он состоит из двух соединенных половин, заполненных жидкостью.

Катушка или улитка заботятся о нервной части слуха. Подобно телефону, он принимает вибрацию и превращает ее в электрический сигнал, который передается в мозг.

Другая половина внутреннего уха - это вестибулярная система. Есть три заполненных жидкостью балансных канала.

В непосредственной близости от уха находится лицевой нерв. Он помогает двигать лицом, а также обеспечивает доставку некоторых вкусовых волокон к кончику языка.

На самом глубоком уровне находится мозг, откуда берут начало слуховой, балансный и лицевой нервы.

Акустическая неврома

Акустические невриномы начинаются во внутреннем слуховом проходе. Это небольшое отверстие, через которое проходят слуховой, балансный и лицевой нервы. Опухоль чаще всего начинается на уравновешивающем нерве, но по мере увеличения опухоли вовлекаются все нервы. Есть три хирургических подхода, которые можно использовать для удаления этих опухолей. У каждого есть свои плюсы и минусы, которые необходимо взвесить в зависимости от размера опухоли, расположения опухоли и того, остается ли слух в ухе, который можно использовать. К другим важным факторам относятся возраст, состояние здоровья и род занятий пациента.

В течение многих лет слуховые невриномы удалялись исключительно нейрохирургами с помощью стандартного подхода, называемого субокципитальной краниотомией. Это повлекло за собой вскрытие задней части черепа и перемещение мозга до тех пор, пока не стало видно, как опухоль вырастает из внутреннего уха. Поскольку опухоли часто не диагностировались до тех пор, пока они не становились очень большими, и поскольку субокципитальный доступ требовал значительного ретракции мозга, прежде чем опухоль даже можно было увидеть, риск смерти, инсульта и парализованного лица был чрезвычайно высоким.

Акустические невриномы часто диагностируются ушными специалистами (отологами), потому что первыми признаками роста опухоли являются потеря слуха, шум в ушах и головокружение. Только поздно опухоль начинает давить на мозг, вызывая головные боли, паралич лицевого нерва и потерю зрения. Поэтому многие отологи были разочарованы тем, что у пациентов, которых они направили, часто возникали серьезные осложнения после субокципитального удаления невромы.

В конце 1950-х отологи начали работать с нейрохирургами, чтобы разработать более безопасные способы удаления невром. Одним из величайших нововведений стало использование микроскопа для тонкой работы, прилегающей к мозгу и нервам. Как и любая новая идея, это поначалу вызвало большие споры и эмоции. Однако сегодня в мире практически нет хирургов, которые удаляли бы невриномы без микроскопа.

Еще одним нововведением было удаление опухоли более прямым способом. Поскольку эти опухоли всегда возникают рядом с внутренним ухом, хирургический доступ через внутреннее ухо означал, что потребовалось бы гораздо меньше манипуляций с мозгом по сравнению с подзатылочной хирургией.

Поэтому самым безопасным лечением является удаление этих опухолей путем их непосредственного обнажения, проходя через внутреннее ухо. Такой подход называется транслабиринтной хирургией. Его преимущество в том, что это наиболее прямое воздействие на опухоль с наименьшей нагрузкой на мозг. Его недостаток состоит в том, что при прохождении через внутреннее ухо полностью теряется остаточный слух. Поскольку у большинства пациентов с акустическими невриномами слух практически отсутствует, этот недостаток не вызывает особого беспокойства.

К тому времени, когда опухоль диагностируется, у большинства пациентов практически отсутствует слух.

Если обнаруживается, что опухоль очень мала и расположена внутри внутреннего слухового прохода, может быть использована операция на средней черепной ямке, чтобы сохранить слуховой нерв, если до операции присутствует полезный слух. Чтобы избавить внутреннее ухо, этот подход требует поднятия височной доли мозга. Поскольку акустические невриномы всегда прикрепляются к слуховому нерву, вероятность сохранения слуха при небольших опухолях составляет от 50 до 60%. После того, как опухоль выросла примерно до одного дюйма в размере, шанс сохранить слуховой нерв очень низок, даже если слух был хорошим до операции.

Сегодня субокципитальный подход также был усовершенствован, чтобы сделать его более безопасным. Теперь это выполняется с помощью микроскопа, и отверстие черепа сделано намного ближе к уху, чтобы минимизировать втягивание мозга. Мы называем этот усовершенствованный подход ретросигмоидной хирургией. Это может быть особенно полезно при очень больших опухолях или небольших опухолях, которые возникают ближе к головному мозгу, а не к внутреннему уху. Как и доступ к средней черепной ямке, этот метод позволяет некоторым пациентам сохранить слух.

Хирургические фотографии акустической невромы - ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ

Лицевой нерв

При принятии решения о том, какой подход лучше всего подходит для данной опухоли, необходимо учитывать множество факторов. Несмотря на то, что часто ведется много дискуссий о том, можно ли сохранить слух, гораздо важнее минимизировать риск для жизни, мозга и лицевого нерва. В первые годы, когда использовался субокципитальный доступ, практически каждый пациент просыпался после операции с парализованным лицом. Было слишком сложно вылечить липкую опухоль без разрыва и растяжения лицевого нерва. Многие нейрохирурги пришли к выводу, что парализованное лицо - разумная цена за удаление акустической невромы.

К счастью, микрохирургия и улучшенные подходы значительно улучшили нашу способность сохранять лицевой нерв у большинства пациентов. Основным нововведением стало использование мониторинга лицевого нерва. Впервые здесь, в Мичиганском институте уха, мониторинг лицевого нерва с помощью специального компьютера во время операции позволил значительно улучшить сохранение функции лицевого нерва. Компьютер мониторинга действует как система раннего предупреждения, чтобы предупредить хирурга о давлении или растяжении нерва. Доступна видеокассета с подробным описанием этой техники.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Трансбиринт Средняя ямка Ретросигмоид
Ретракция мозга Наименее Умеренный Наиболее
Безопасность лицевого нерва Лучший Умеренный Умеренный
Сохранение слуха Никто Умеренный Умеренный
Постоянные головные боли Случайный Редкий Умеренный
Время восстановления Умеренный Самый короткий Умеренный

Акцент на безопасности и функциональности

Центры по всему миру, которые имеют самый высокий уровень успешности и минимальное количество осложнений, обычно принимают большое количество пациентов и создают команду отологов и нейрохирургов, как это было сделано в Мичиганском институте уха. Операция часто занимает большую часть дня, чтобы ее можно было безопасно провести под операционным микроскопом.

У некоторых пациентов опухоль может проникнуть в лицевой нерв или ствол мозга. Для этого может потребоваться оставить небольшое количество остатков, чтобы снизить риск лицевого паралича или инсульта. В этих обстоятельствах есть две возможности. Если осталась только крошечная опухоль, она может исчезнуть из-за отсутствия кровоснабжения. Иногда можно использовать лазер, чтобы еще больше сморщить или обуглить последний кусочек опухоли. У других пациентов оставшееся количество необходимо удалить во время второй операции, которая может не понадобиться в течение года после первой операции. В любом случае повторное сканирование используется для проверки состояния остаточной опухоли.

Хотя наибольшее беспокойство пациентов, естественно, сосредоточено на рисках для жизни, мозга и нервов, современные методы позволили значительно уменьшить эти осложнения. Поэтому важно знать о некоторых других, менее вызывающих беспокойство, но более распространенных побочных эффектах.

Двумя наиболее частыми осложнениями хирургии акустической опухоли являются подтекание спинномозговой жидкости и послеоперационные инфекции. Спинномозговая жидкость покрывает нервы и опухоль. После операции отверстие необходимо заделать с помощью близлежащей мышцы или трансплантата собственного жира на животе пациента, чтобы снизить вероятность утечки спинномозговой жидкости через инцизию, ухо или нос, поскольку все эти области связаны между собой. Если, несмотря на это, произойдет утечка, может потребоваться дополнительная прокладка или дренаж спинномозговой жидкости.

Инфекции сводятся к минимуму за счет использования мощных антибиотиков в день операции в качестве профилактической меры. Если, несмотря на это, инфекция возникнет, потребуется дополнительное время для внутривенного введения антибиотиков.

Головокружение ожидается после акустической хирургии опухоли. В некоторых случаях нестабильность может продолжаться, хотя головокружение, как правило, проходит через день или два. Лучшее лечение - упражнения для головы и ходьба.

Поскольку опухоль всегда прилегает к лицевому нерву, слабость лица возможна, несмотря на все самые лучшие попытки, особенно с большими опухолями, которые сдавливают лицевой нерв настолько тонко, что его едва ли можно распознать.

Однако даже некоторые небольшие опухоли может быть трудно отделить от лицевого нерва, если, как сорняк, они зарываются в нерв, а не просто прилипают к нему.

Слабость лица может быть временной или постоянной. Требуется время, чтобы увидеть, насколько хорошо может восстановиться нерв. В это время глаз может стать сухим и плохо закрываться. Это лечится с помощью глазных капель и крошечного золотого слитка, имплантированного прямо под кожу века. Его можно легко удалить, если восстановится функция лица.

У многих пациентов с акустическими опухолями наблюдается шум в ушах или звон в ушах. Обычно это немного улучшается после операции, но большинству пациентов рекомендуется ожидать того же самого. В редких случаях он может исчезнуть после операции или ухудшиться.

Послеоперационные ожидания

Разрез за ухом закрывается нерассасывающимися швами, которые снимают примерно через три недели. В течение первой недели держите разрез сухим, накрыв его мочалкой во время душа. Промокните его насухо или используйте фен, если он намокнет. После первой недели вы можете промыть разрез, но будьте осторожны, не замачивайте в ванне и не ковыряйте корочки.

Избегайте сильного сморкания или подъема тяжестей, так как это может вызвать утечку спинномозговой жидкости.

Можно ожидать одышки и потери слуха даже в тех случаях, когда слух мог быть сохранен. Это часто улучшается медленно, поскольку ваше тело поглощает целебные жидкости. Тем временем вы можете ожидать услышать шум во внутреннем ухе и собственное сердцебиение.

После такого типа операции часто возникает головокружение. Обязательно спросите своего врача, как скоро вы сможете вернуться к работе или за рулем.

Другие опухоли

Хотя акустическая невринома является наиболее распространенной опухолью внутреннего уха, в этой области можно найти и другие аналогичные опухоли. Тип опухоли часто невозможно определить, пока она не будет обнаружена во время операции. Менигиомы - это доброкачественные опухоли головного мозга, которые могут прорасти в ухо. Невриномы лицевого нерва похожи на акустические невриномы, но, поскольку они растут из самого лицевого нерва, почти всегда ожидается лицевой паралич, хотя восстановление нерва трансплантатом обычно обеспечивает умеренную степень функции, так как нерв медленно регенерируется в течение примерно года.

Наблюдение и радиация

Самое безопасное время для удаления опухоли - когда она самая маленькая. Поскольку эти опухоли растут медленно, хирургическое вмешательство редко требуется срочно, но оно должно быть выполнено своевременно, потому что осложнения хирургического удаления увеличиваются по мере роста опухоли.

Однако в редких случаях врач может порекомендовать наблюдать за опухолью, а не удалять ее, если крошечная неврома обнаружена у пожилого больного пациента. Сканирование обычно необходимо повторять каждые шесть месяцев. Идея состоит в том, чтобы увидеть, может ли опухоль расти достаточно медленно, чтобы к тому времени, когда пациент умер от других причин, хирургического вмешательства можно было избежать. Такой план, конечно, не имеет смысла для большинства пациентов.

Некоторые врачи в настоящее время экспериментируют, чтобы увидеть, могут ли различные виды лучевой терапии, такие как так называемый гамма-нож, быть полезными для некоторых пациентов с акустической опухолью, особенно для пожилых людей. Тем не менее, требуется много исследований, чтобы увидеть, насколько оно может быть эффективным и каковы краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, если радиация в высоких дозах используется вблизи мозга для лечения доброкачественных, а не злокачественных опухолей.

Вывод

Микрохирургическая техника, лазеры и мониторинг лицевого нерва значительно повысили безопасность удаления акустических опухолей.

Нет лучшего подхода. Каждый случай нужно рассматривать индивидуально.

Надеюсь, эта презентация сделала тему более понятной.

Сергей Иващенко

08.09.2021

Подписывайтесь на наши социальные сети!