Картина повреждений нижних конечностей резиновыми пулями: отчет из Кашмира

08.09.2021

Резиновые пули считаются нелетальным методом борьбы с толпой и используются во всем мире. Однако литература, касающаяся характера и лечения этих повреждений, недостаточна как для судебно-патологоанатома, так и для травматолога. Целью этого отчета было добавить наш опыт к существующей литературе.

Методы

С июня 2008 года по август 2010 года Государственная больница костной и суставной хирургии Барзулла и отделение ортопедии Медицинского колледжа / больницы СКИМС Бемина Сринагар приняли 28 пациентов для лечения их ортопедических травм, полученных от резиновых пуль. Мы задокументировали все травмы, а также записали проблемы с лечением и осложнения, с которыми мы столкнулись.

Результаты

Все пациенты были мужчинами в возрасте от 11 до 32 лет и были гражданскими лицами, пострадавшими от резиновых пуль, выпущенных полицией и военизированными формированиями. Из них 19 пациентов имели травмы нижних конечностей и 9 пациентов - верхних конечностей. Все пациенты были приняты в течение 6 часов после укола.

Вывод

Наши результаты показывают, что это оружие способно вызвать серьезные травмы, включая переломы, и для хирурга важно хорошо разбираться в лечении таких травм, особенно в зонах беспорядков. В отчете также подтверждается мнение о том, что это оружие смертоносно и, следовательно, его следует реклассифицировать.

Вступление

Резиновые пули - это снаряды с резиновым покрытием или с резиновым покрытием, которые стреляют из оружия массового уничтожения. Они предназначены для использования в качестве нелетальной альтернативы металлическим снарядам. Резиновые пули были впервые применены в Северной Ирландии в 1970 году.1, 2 Эти пули были введены с целью уменьшения травм и потерь, вызванных обычным огнестрельным оружием. Именно поэтому эти пули считаются «несмертельным» методом сдерживания массовых беспорядков.

Резиновые пули имеют тупоносую дугу с начальной скоростью около 70 м / с и кинетической энергией около 400 Дж. Передаваемая кинетическая энергия зависит от угла и расстояния, на котором пуля поражает. Было опубликовано несколько сообщений о серьезных травмах, нанесенных этими пулями.3, 4, 5, 6

Большинство отчетов сосредоточено на травмах относительно уязвимых тканей, таких как глаза, мозг и легкие, при этом сообщается о смертности и заболеваемости, вызванной резиновыми пулями.3, 4, 5, 6, 7 Часто рекомендуется, чтобы полиция нацелилась на конечности при использовании резиновых пуль.6, 8, 9 Однако надлежащие правила ведения боевых действий не соблюдаются во время подавления беспорядков, что превращает это нелетальное оружие в смертоносное.

В этом отчете, посвященном исключительно травмам конечностей, подчеркивается тот факт, что резиновые пули даже в конечностях могут вызвать серьезную заболеваемость, и поэтому их не следует рассматривать как безопасный метод борьбы с толпой.

Материалы и методы

С июня 2008 года по август 2010 года Государственная больница хирургии костей и суставов Барзулла и отделение ортопедии Медицинского колледжа / больницы СКИМС Бемина Сринагар приняли 28 пациентов для лечения их ортопедических травм. Все эти пациенты были ранены резиновыми пулями. Поскольку из анамнеза было трудно установить природу ранившего снаряда, в исследование были включены только те пациенты, у которых в ране оставалась резиновая пуля или они доставили резиновую пулю в больницу. Поскольку такие случаи были относительно редкими, исследование продолжалось медленно в течение трех лет. Был записан анамнез и физический осмотр пациентов, и были назначены соответствующие исследования. У всех пациентов были сделаны и изучены рентгенограммы. Соответствующие выводы были записаны.

Мы отметили поврежденную область, неврологический и сосудистый статус конечности и рентгенологические данные. Также были записаны хирургические вмешательства, проведенные этим пациентам.

Получить данные об использовании резиновых пуль от властей Кашмира сложно из-за сложных условий. Однако летом 2010 года впервые был использован пулемет, стреляющий несколькими резиновыми снарядами. В этой статье в основном сообщалось о травмах, причиненных резиновой пулей, выпущенной одиночным снарядом (вес 48 г и диаметр 1,8 см). Хотя резиновые пули кажутся жесткими на ощупь, они легко сгибаются, сплющиваются и деформируются при ударе.

Следует напомнить, что от этих пуль не следует ожидать высокой точности. Ожидается, что 80% выстрелов образуют круг диаметром 30 см (или лучше) на расстоянии 20 м. По словам производителей, менее смертоносные боеприпасы являются легкими и небольшими и должны быстро перемещаться, чтобы быть эффективными и точными на открытом воздухе, если есть ветер. Неправильное использование менее смертоносных боеприпасов может привести к серьезным травмам и даже смерти. Некоторое проникновение считается «менее смертельным». Глина на глубине 20 м должна иметь среднюю пенетрацию менее 44 мм. Эффективная дальность, на которой пуля вызовет сильную боль, превышает минимальную дальность 20 м. На расстоянии менее 20 м почти наверняка произойдет проникновение, хотя это зависит, как и на всех дистанциях, от того, сколько слоев одежды носит цель.и скорость, которая зависит от типа используемой винтовки. Уровень точности лучше всего на 20 м, и с этого момента разброс увеличивается.

Результаты

Всего пролечено 28 пациентов с проникающими повреждениями верхних и нижних конечностей. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 11 до 32 лет. Все пациенты были гражданскими лицами, пострадавшими от резиновых пуль, выпущенных полицией и военизированными формированиями (рис. 1, рис. 2).

Фотография резиновой пули.

Резиновая пуля по сравнению с обычными боеприпасами.

Из них у 19 пациентов были травмы нижних конечностей (рис. 3, рис. 4) и у 9 пациентов были травмы верхних конечностей (рис. 5, рис. 6). Все пациенты были приняты в течение 6 часов после укола.

Входная рана на бедре.

Входное ранение попадания пули в колено. Пуля попала во внутрисуставное место.

A: Пуля попала подкожно в локоть после повреждения супинатора и заднего межкостного нерва; B: входные и выходные раны; C: Рана от резиновой пули.

Рентгенограмма указанного пациента.

Было 8 переломов, 4 повреждения нервов, 3 повреждения сухожилий и 10 изолированных разрывов. В 3 случаях пуля застряла в мягких тканях, а еще в 2 случаях резиновая пуля застряла во внутрисуставном месте в колене (Таблица 1).

Таблица 1

Виды травм и лечение.

Тип травмы Вовлеченная область Немедленная процедура
Переломы ( n  = 8)1 перелом надколенникаЭлектропроводка Cerclage
1 перелом малоберцовой костиКонсервативный
2 перелома пястной костиK проводка
4 перелома фалангK проводка
Травмы нервов ( n  = 4)2 распространенных повреждения малоберцового нерваКонсервативный
1 повреждение заднего межкостного нерваКонсервативный
1 повреждение икроножного нерваКонсервативный
Травмы сухожилий ( n  = 3)3 травмы сухожилий-разгибателей пальцевУдаление раны и реконструкция
Изолированные рваные раны ( n  = 10)6 разрывов бедраУдаление раны
4 разрыва икрыУдаление раны
Сохраненные патроны (позднее предъявление, n  = 3)2 в бедреУдаление раны и удаление
1 вокруг мягких тканей коленаУдаление раны и удаление
Внутрисуставные пули ( n  = 2)2 в коленеУдаление раны и удаление

Все пациенты были госпитализированы в закрытом помещении. Был собран подробный анамнез и проведено физическое обследование. При необходимости процедуры проводились под общей или местной анестезией.

Перелом надколенника произошел у пациента, который сообщил, что дуло пистолета держалось на колене перед выстрелом. Почти все остальные пациенты сообщили, что в них стреляли с близкого расстояния. Большинство пациентов получили огнестрельные ранения через одежду, которую они носили.

Четыре пациента сообщили о травмах нервов. После обработки раны было выполнено консервативное лечение. Травма икроножного нерва не зажила. Было частичное восстановление общего повреждения малоберцового нерва у 2 пациентов, у которых этот нерв был полностью поражен при обращении. Пациент с повреждением заднего межкостного нерва отказался от операции по пересадке сухожилия, которая была предложена через 1 год после травмы.

Кожа была обработана до того места, где началось кровотечение. Травмы сухожилий были обработаны и реконструированы, но у двух пациентов возникла значительная жесткость из-за оскольчатых переломов фаланг.

Три случая были представлены с опозданием, и первичное лечение ран проводилось на местном уровне. Поводом для направления послужила инфекция раны. Во всех случаях проводилось удаление пули, обработка раны и промывание.

В двух случаях пуля попала в коленный сустав. Обе пули были извлечены, и суставы были промыты повторно.

Значительное количество ран было больше размера резиновой пули. Вероятно, это произошло из-за того, что пуля сначала попала в нос, а затем дестабилизировалась и перешла в бок. Рана была окружена кожными трещинами, которые были обработаны. Небольшие раны обрабатывались перевязками, а большие раны обрабатывались в операционной путем продольных разрезов фасции и кожи для удаления гематомы и удаления осколков и пули.

Мышца обрабатывалась в соответствии с проверенной временем концепции цвета, консистенции, сократимости и кровообращения. В случае значительного ущерба территория была осушена. Первичный раневой тракт, иначе известный как постоянная полость, был очищен и промыт. Эта полость является результатом фактического раздавливания ткани непосредственно на пути пули. Зона ушиба мышцы, прилегающей к следу пули, была промыта. Зона сотрясения, образованная ударными волнами, возникающими во время кавитации, вызывающей повреждение, удаленная от области непосредственного контакта пули, не исследовалась в соответствии с принципами обработки раны.

Мы использовали антибиотики второго поколения и аминогликозиды во всех случаях с самого начала до получения отчетов о чувствительности культур. Несмотря на то, что резиновые пули иногда стреляют по схеме отскока, что может увеличить вероятность заражения, мы столкнулись только с двумя случаями, когда инфекция развивалась. Обе раны потребовали нескольких обработок раны и антибиотиков на основе чувствительности посевов.

Обсуждение

Резиновые пули считаются несмертельным методом борьбы с толпой. Ожидается, что они будут вызывать ушибы, ссадины и гематомы. Сообщений об их склонности к серьезным травмам было немного, и большая часть литературы представляет собой отчеты о случаях заболевания.3, 4, 5, 6 Некоторые сообщения касаются спортивных несчастных случаев и самоубийств.7, 10

Тупой наконечник пули вызывает сжатие или раздавливание в области удара. Это делает пулю нестабильной в полете, и она может перевернуться одним концом и ударить пациента боком. Также известно, что он генерирует ударные волны, которые вызывают переломы и разрывы вокруг области удара. Сила удара контролируется несколькими факторами, в том числе величиной (пропорциональной массе ракеты, ускорением-замедлением и областью применения), продолжительностью действия и скоростью начала действия.11 Твердость пули также влияет на ее прочность. картина травм.

Когда напряжения, прикладываемые тупой резиновой пулей, деформируют ткань за пределы ее эластичности (тенденция к восстановлению исходного состояния) или вязкости (сопротивление изменению формы во время движения), сцепление поверхности ткани теряется, и разрушение при проникновении ракеты внутрь тело занимает место.6

Ван и его коллеги12 описали три зоны поражения, вторичные по отношению к проектору ракеты. Первая зона повреждения - это первичный раневой тракт, также известный как постоянная полость. Эта полость возникает в результате фактического раздавливания ткани непосредственно на пути пули. Вторая зона травмы - зона ушиба мышцы, прилегающая к следу пули. Наконец, зона сотрясения - это область, где ударные волны, возникающие во время кавитации, вызвали повреждение, удаленное от области непосредственного контакта пули.

Когда ракета попадает в ткань, в процессе кавитации вдоль первичного тракта раны создается временная полость.13 Кавитация возникает, когда распределение энергии из одной точки распространяется на соседние ткани; энергия движущейся пули отталкивает частицы ткани от точки удара, образуя полость. В результате растяжение, сжатие и разрез ткани может вызвать повреждение на несколько сантиметров в сторону от траектории пули.

Большинство низкоскоростных огнестрельных ранений можно безопасно лечить без операции в амбулаторных условиях, поскольку эти раны обычно затрагивают только кожу, подкожную и / или мышечную ткань и небольшие фрагменты кортикальной кости. Местный уход за раной состоит из поверхностного орошения и тщательной очистки с последующим наложением повязки. Травмы резиновыми пулями с более глубоким проникновением и связанные с ними переломы требуют немедленной и агрессивной ирригации и обработки раны. Края входных и выходных ран должны быть иссечены, а ракетный тракт тщательно промыт. Необходимо провести широкую санацию омертвевших тканей и удалить инородные тела. Затем пациента следует возвращать в операционную каждые 48–72 ч для серийной обработки раны. Весь загрязненный подкожный жир и омертвевшие мышцы должны быть удалены.Кость без прикрепления мягких тканей иссекается. Устранение мертвого пространства жизненно важно. Следует избегать первичного закрытия пулевых ранений из-за возможности заражения. Перелом необходимо стабилизировать внешней или внутренней фиксацией. Вторичное закрытие раны обычно можно провести в течение 5-7 дней после травмы.

Почти вся литература о травмах резиновыми пулями относится к травмам глаз, груди, головного мозга и живота. Считается, что травмы в этих областях более серьезны из-за того, что эластичность и вязкость ниже14.

Считается, что конечности обладают более высокой эластичностью и, следовательно, более устойчивы к травмам. Однако в исследовании Mahajna et al6 после анализа медицинских карт 151 пострадавшего с травмами, доказанными резиновыми пулями, выяснилось, что 61% имели тупые травмы и 39% имели проникающие ранения. Два человека умерли от проникающих травм глаза в мозг и один умер от послеоперационной аспирации после травмы колена. Некоторые рекомендации были даны израильской полиции и упомянуты Махаджной и др. 6. Они включали: (1) минимальная дальность стрельбы была изменена на 50 м; (2) полиции приказывают целиться исключительно в нижние конечности.

Однако, несмотря на то, что они подписали Женевскую конвенцию, военизированные формирования иногда позволяют себе стрелять в упор, потому что в пылу битвы с толпой правила ведения боя становятся жертвой.

Наши данные показывают, что травмы конечностей также связаны с различными структурами, которые иногда приводят к значительным осложнениям. Помимо повреждений мягких тканей, пули стали причиной травм сухожилий, нервов и переломов. Интересно, что все три оставшиеся пули вызвали инфекцию, которая потребовала удаления пуль, промывки и перевязки антибиотиками. Вероятно, это указывает на то, что пули необходимо удалить, поскольку они могут вызвать инфекцию. Это вопрос, который обсуждался в других источниках литературы в случае удержания пули в решетчатой ​​пазухе.

Резиновые пули не следует рассматривать как безопасный метод сдерживания толпы. Израильские врачи возразили после того, как обзор использования резиновых пуль израильской полицией против палестинцев показал большое количество ранений и несколько смертей.16 Однако, с другой стороны, Макдональд и др. 17 утверждали, что травмы, полученные во время использования полицией Силовые события ежегодно затрагивают тысячи полицейских и гражданских лиц в Соединенных Штатах. Частота таких травм может быть значительно снижена, если правоохранительные органы ответственно применит менее смертоносное оружие вместо физической силы. Кобаяши и др. 18, 19, 20 сообщили, что для судебно-медицинских экспертов становится все более важным знакомиться с этими травмами, поскольку использование нелетального оружия увеличивается.Wani et al21 также сообщили о ряде сосудистых повреждений, вызванных нелетальным оружием, и обнаружили, что они не отличаются как проблема лечения от любого другого сосудистого повреждения. Амелот и др. [22] представили проникающее черепно-мозговое повреждение, нанесенное резиновой пулей, и поставили под сомнение нелетальность этого оружия. Contargyris et al23 отметили, что для медицинского персонала важно не недооценивать серьезность этих травм. Во многих недавних отчетах подчеркивается заболеваемость и смертность от этого оружия.3, 4, 24Contargyris et al23 отметили, что для медицинского персонала важно не недооценивать серьезность этих травм. Во многих недавних отчетах подчеркивается заболеваемость и смертность от этого оружия.3, 4, 24Contargyris et al23 отметили, что для медицинского персонала важно не недооценивать серьезность этих травм. Во многих недавних отчетах подчеркивается заболеваемость и смертность от этого оружия.3, 4, 24

Вывод

Резиновые пули часто вызывают значительные повреждения всех тканей конечности, включая кость. Лечащий хирург должен осознавать потенциальную серьезность этих травм и лечить их по образцу других баллистических травм. Следует попытаться извлечь резиновую пулю, поскольку она может вызвать инфекцию и последующее дренирование пазухи.

Условия, в которых стреляют резиновые пули, также влияют на способность к ранению. Более короткие дистанции стрельбы могут увеличить как смертность, так и заболеваемость. Также важно понимать, что это оружие способно вызвать значительную заболеваемость, и, следовательно, существует необходимость реклассифицировать его как менее смертоносное или смертоносное оружие.

Сноски

Рецензирование проводится больницей Дапинг и Научно-исследовательским институтом хирургии Третьего военно-медицинского университета.

Сергей Иващенко

08.09.2021

Подписывайтесь на наши социальные сети!