Взгляните на последние статьи

08.09.2021

Беременность после хирургической резекции внематочного кесарева сечения рубца: отчет о клиническом случае и обзор литературы

Отделение акушерства и гинекологии и женского здоровья Отделение медицины материнского плода Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк 10461, США

Отделение патологии Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк 10461, США

Отделение акушерства и гинекологии и женского здоровья Отделение медицины материнского плода Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре, Бронкс, Нью-Йорк 10461, США

Абстрактный

Предпосылки:кесарево шрам беременность (CSP) связаны с кровотечением, гистерэктомией и патологической клейкой плацентацией. Раннее выявление поддается лечению, сохраняющему фертильность, но подробное обсуждение последующих исходов беременности, особенно после таких процедур, как клиновидная резекция матки, отсутствует.

Случай: 38-летней женщине, перенесшей ранее кесарево сечение, был поставлен диагноз CSP. После неудачного лечения и эмболизации маточной артерии ей была сделана лапаротомия для резекции рубца. Она снова забеременела и при тщательном наблюдении за беременностью родила на 37 неделе беременности путем неосложненного повторного кесарева сечения.

Цель: вэтом случае обсуждаются проблемы, связанные с беременностями после CSP, и анализируется литература о результатах после доступных методов лечения. Мы, в частности, обсуждаем хирургическую клиновидную резекцию, которая может быть безопасным и основным вариантом лечения CSP у женщин, желающих сохранить фертильность. Эта информация актуальна при консультировании женщин с впервые поставленным диагнозом CSP.

Очки обучения

  • Сообщений о беременности после клиновидной резекции по поводу CSP немного, и полученные результаты не следует путать с клиновидной резекцией по поводу интерстициальной эктопии.
  • Клиновидная резекция беременности с рубцом после кесарева сечения представляется жизнеспособным вариантом для сохранения фертильности в будущем и предотвращения тяжелых заболеваний, но отбор пациентов и консультирование имеют важное значение.
  • Плановое повторное кесарево сечение на 37 неделе беременности, по-видимому, сводит к минимуму риск разрыва матки и кровотечения у женщин, беременных после лечения от CSP.

Вступление

Повышается осведомленность о беременностях, имплантированных в рубцы после кесарева сечения, что, вероятно, связано с достижениями в ультразвуковых технологиях, широким использованием ультразвукового исследования плода в первом триместре, а также с увеличением числа случаев кесарева сечения. Беременность после кесарева сечения считается редкой формой внематочной беременности, характеризующейся имплантацией бластоцисты в дефект эндометрия после предыдущего кесарева сечения. Аномальная инвазия трофобластических клеток миометрия и фиброзный рубец после кесарева сечения делают этот тип внематочной беременности чрезвычайно опасным, поскольку, если его не распознать, он может привести к последствиям разрыва матки, кровотечению, гистерэктомии и смерти матери [1,2]. Беременность, имплантированная в рубец после кесарева сечения, рекомендуется для прерывания из-за тяжести осложнений и неблагоприятных исходов.Прекращение приема обычно достигается метотрексатом [1]. Однако различные методы лечения использовались либо индивидуально, либо в комбинации для надлежащего лечения CSP. Методы лечения включают метотрексат (системный или местный), профилактическую эмболизацию маточной артерии с последующей дилатацией и выскабливанием и, в редких случаях, хирургическую клиновидную резекцию. Нет согласия или консенсуса относительно наилучшей формы лечения CSP, а доступная информация о последующих исходах беременности разрознена, что затрудняет консультирование женщин, столкнувшихся с этим осложнением. Мы представляем случай, описывающий течение беременности и исход после того, как женщина прошла курс лечения от рубцовой внематочной беременности и пожелала сохранить свою фертильность.Мы обсуждаем клиновидную резекцию нижнего полюса матки и рассматриваем медицинскую литературу, в которой обсуждаются последующие беременности после лечения CSP.

38-летняя женщина, Gravida 7 Para 1, обратилась к специалисту по материнской медицине плода (MFM) для ранней дородовой помощи в связи с ее предыдущей историей CSP.

Прошлая история

У нее было 3 преждевременных родов, один из которых произошел на 26 неделе беременности путем низкого поперечного кесарева сечения по поводу самопроизвольных преждевременных родов и тазового предлежания. Через восемь лет после этого кесарева сечения она забеременела шестой беременностью, и на 6 неделе беременности ей поставили диагноз CSP (рис. 1). Диагноз был поставлен при стандартном трансвагинальном ультразвуковом исследовании, уровень β-ХГЧ в сыворотке составил 70 602 мМЕ / мл, у пациентки не было симптомов, без боли и вагинального кровотечения. После консультации она согласилась на прерывание беременности метотрексатом для сохранения фертильности в будущем. Она получила в общей сложности 3 дозы (50 мг / м 2 внутримышечно) и контролировалась с помощью трансвагинального ультразвукового исследования вместе с уровнем β-ХГЧ. Прошло три месяца, и уровень β-ХГЧ снизился до 416 мМЕ / мл.Повторное трансвагинальное ультразвуковое исследование показало стойкость гестационного мешка с аномальной допплеровской визуализацией. Из-за опасений по поводу развития артериовенозной мальформации матки ей предложили и согласились на эмболизацию маточной артерии (ЭМА), которая была выполнена и успешно остановила кровоток в матку (рис. 2). Последующее ультразвуковое исследование снова не смогло продемонстрировать разрешение эктопии рубца после кесарева сечения, а уровень β-ХГЧ в сыворотке остался на уровне 400 мМЕ / мл, что делало этот CSP трудноизлечимым. На этом этапе пациентка предложила и согласилась с хирургической клин-резекцией рубцового дефекта матки. Процедура проводилась путем лапаротомии, при которой из передней нижней части тела матки иссекался клин размером 4 х 3 см, а дефект закрывался в два слоя. Патология подтвердила наличие незрелых ворсинок плаценты возле децидуальной оболочки (рис. 3).

Рисунок 1.Трансвагинальная сонограмма.

На сагиттальном изображении показан гестационный мешок, имплантированный в нижний полюс матки, прилегающий к шейке матки (стрелка). Мочевой пузырь расположен кпереди от рубца (стрелка) на матке.

Рисунок 2.Ангиограмма до и после эмболизации.

(A) Гиперваскулярный румянец затрагивает нижнюю часть матки. (B) После окклюзии обеих маточных артерий происходит деваскуляризация и рассасывание этой гиперваскулярной области.

Рис. 3.Образец для клиновидной резекции.

Окраска H&E (средняя мощность) показывает незрелые ворсинки хориона (короткая зеленая стрелка), прилегающие к децидуальной оболочке (черная стрелка). Гладкомышечные пучки миометрия матки (синяя стрелка) расположены справа от децидуальной оболочки.

Исход

Через два года после операции клин наша пациентка была беременна 7-й беременностью. Подтверждена внутриутробная беременность, и из-за предшествующих ранних преждевременных родов серкляж Широдкара был поставлен для диагностики цервикальной недостаточности. За нашей пациенткой на протяжении всей беременности внимательно наблюдали на предмет наличия у нее сопутствующих заболеваний, таких как хроническая гипертензия, сахарный диабет и ожирение. На 37 неделе беременности здоровой, но маленькой девочке весом 4 фунта 6 унций было произведено повторное кесарево сечение. Роды были несложными, без признаков расхождения матки. Расчетная кровопотеря для процедуры составила 500 кубических сантиметров.

Обсуждение

Имплантация рубца после кесарева сечения встречается редко и составляет от 1: 3000 3 до 1: 2200 1 беременностей в общей популяции. Более высокая частота - 1 из 531 женщины - отмечается среди женщин, перенесших хотя бы одно кесарево сечение [3]. Имплантация рубца после кесарева сечения составляет 4-6% всех внематочных беременностей в этих популяциях. Предположительно коррелированное с увеличением числа кесарева сечения, предшествующее кесарево сечение является предпосылкой для рубцовой внематочной беременности, поэтому увеличение частоты кесарева сечения, вероятно, приведет к большему количеству женщин с диагнозом CSP. Считается, что патогенез CSP включает имплантацию через «микроскопический расщепляющий тракт» [4] или дефект в рубце от аберрантного полного заживления во время первоначального кесарева сечения [5].Факторами, которые, как считается, предрасполагают к плохому заживлению миометрия во время первоначального кесарева сечения, являются преждевременная беременность, тазовое предлежание, кесарево сечение после отсутствия прогресса в ранних родах (при недоразвитии нижнего сегмента матки) и закрытие гистеротомии монослойным неинвертирующим средством. ходовые швы [5]. Оплодотворение in vitro также считается еще одним фактором риска, приводящим к недостаточности миометрия [2]. Женщину с диагнозом CSP следует проинформировать о вариантах лечения и о том, как лечение влияет на репродуктивную функцию в будущем. В частности, клиновидная резекция рубца может быть предпочтительным вариантом лечения для женщин, желающих забеременеть после обнаружения CSP.кесарево сечение при отсутствии прогресса в ранних родах (при недоразвитии нижнего сегмента матки) и закрытие гистеротомии однослойными неинвертирующими непрерывными швами [5]. Оплодотворение in vitro также считается еще одним фактором риска, приводящим к недостаточности миометрия [2]. Женщину с диагнозом CSP следует проинформировать о вариантах лечения и о том, как лечение влияет на репродуктивную функцию в будущем. В частности, клиновидная резекция рубца может быть предпочтительным вариантом лечения для женщин, желающих забеременеть после обнаружения CSP.кесарево сечение при отсутствии прогресса в ранних родах (при недоразвитии нижнего сегмента матки) и закрытие гистеротомии однослойными неинвертирующими непрерывными швами [5]. Оплодотворение in vitro также считается еще одним фактором риска, приводящим к недостаточности миометрия [2]. Женщину с диагнозом CSP следует проинформировать о вариантах лечения и о том, как лечение влияет на репродуктивную функцию в будущем. В частности, клиновидная резекция рубца может быть предпочтительным вариантом лечения для женщин, желающих забеременеть после обнаружения CSP.Женщину с диагнозом CSP следует проинформировать о вариантах лечения и о том, как лечение влияет на репродуктивную функцию в будущем. В частности, клиновидная резекция рубца может быть предпочтительным вариантом лечения для женщин, желающих забеременеть после обнаружения CSP.Женщину с диагнозом CSP следует проинформировать о вариантах лечения и о том, как лечение влияет на репродуктивную функцию в будущем. В частности, клиновидная резекция рубца может быть предпочтительным вариантом лечения для женщин, желающих забеременеть после обнаружения CSP.

Процедуры клиновидной резекции описаны в первую очередь при интерстициальной или роговой внематочной беременности [6]. Анатомическое расположение интерстициальной эктопии отличается от CSP тем, что имплантация происходит на стыке фаллопиевой трубы и дна матки, тогда как имплантация CSP происходит внутри фиброзного рубца тела матки. Беременность после клиновидной резекции интерстициальной эктопии имеет значительный риск разрыва матки, но клиновидная резекция CSP имеет более благоприятный исход.

Существует два предлагаемых типа CSP: первый включает имплантацию гестационного мешка на рубец с прогрессированием либо в шейное пространство, либо в полость матки. Второй предложенный тип характеризуется глубокой имплантацией в дефект миометрия, при которой мешок постоянно остается вне полости матки [6]. Мы предполагаем, что CSP, возникающий в результате последнего типа, с большей вероятностью не подействует на лечение метотрексатом и менее доступен для деваскуляризации из-за ЭМА. CSP второго типа лучше поддается лечению путем удаления фиброзного рубца и ткани беременности с помощью клиновидной резекции. Хотя метотрексат широко использовался при лечении трубной и шейной внематочной беременности, путь, дозировка и эффективность лечения CSP еще не установлены. Метотрексат имеет переменные показатели успеха,и связан с сообщениями об отказах, требующих дополнительного вмешательства. Sadeghi и др. Проанализировали медицинскую литературу и сообщили о 268 случаях CSP, 27 из них получали метотрексат в качестве начальной терапии и 59% этих случаев требовали дополнительного вмешательства [5]. Хотя факторы, которые приводят к неэффективности метотрексата, четко не установлены для CSP, высокая частота неэффективности метотрексата была показана при цервикальной внематочной беременности на сроке ≥ 9 недель беременности, полюсе плода ≥ 10 мм, наличии сердечной активности и β- Концентрация ХГЧ ≥10 000 МЕ на литр.Хотя факторы, которые приводят к неэффективности метотрексата, четко не установлены для CSP, высокая частота неэффективности метотрексата была показана при цервикальной внематочной беременности на сроке ≥ 9 недель беременности, полюсе плода ≥ 10 мм, наличии сердечной активности и β- Концентрация ХГЧ ≥10 000 МЕ на литр.Хотя факторы, которые приводят к неэффективности метотрексата, четко не установлены для CSP, высокая частота неэффективности метотрексата была показана при цервикальной внематочной беременности при сроке беременности ≥ 9 недель, полюсе плода ≥ 10 мм, наличии сердечной активности и β- Концентрация ХГЧ ≥10 000 МЕ на литр.

Результаты беременности, сообщаемые после хирургической клиновидной резекции, в основном связаны с лечением интерстициальной внематочной беременности. Информация о последующих беременностях после клиновидной резекции CSP отсутствует. Мы стремились обобщить исход будущих беременностей после клиновидной резекции нижнего полюса матки. Мы провели поиск в медицинской литературе статей, опубликованных на английском языке, в которых сообщалось об исходах последующих беременностей после клиновидной резекции CSP. Мы обнаружили только 4 других случая, описывающих последующую беременность после некоторой формы хирургической резекции нижнего полюса матки (Neiger 1998, Vial 2000, Nagi 2006, Siedhoff 2015). О последующих беременностях после хирургической резекции не сообщалось в серии Seow 2 или Maymon 3, и поэтому они не были включены. С добавлением этого отчета,В медицинской литературе подробно описаны 5 случаев исходов беременности после резекции нижнего полюса матки.

Пациент №1 был 28-летним беременным 3 para 2, которому была выполнена резекция гестационного мешка и ушивание рубца на 6 неделе беременности [6]. Эта пациентка забеременела 2 месяца спустя, и у нее протекала без осложнений, беременность закончилась повторным кесаревым сечением в срок. Пациентом № 2 был 39-летний пациент, перенесший 2 кесарева сечения в анамнезе, который впервые обратился с 12-недельным CSP, леченным лапароскопией с последующей аспирацией [1]. Ей было проведено два последующих CSP на 7-й и 4-й неделях беременности, которым проводился отсасывающий кюретаж. Через 3 месяца после третьего CSP была выполнена лапаротомия с иссечением и заживлением рубца на матке с последующим 3-слойным закрытием. У этой пациентки было 2 нормально имплантированных беременности, однако в первом триместре были повторные потери.Случай № 3 описывает 38-летнюю беременность 6-го параграфа 2 с двумя предшествующими кесаревыми сечениями и третью беременность ЭКО, осложненную CSP [7]. Ей сделали роботизированную лапароскопическую пластику дефекта матки. Рубец был резецирован, и было выполнено двухслойное закрытие. Она зачала спонтанно через 18 месяцев и родила через 37 недель после запланированного повторного кесарева сечения. Случай №4 - беременная женщина после беременности 4, пара 2, которой 21 год, в анамнезе уже было два кесарева сечения; первый для ягодичного предлежания и второй как факультативный повтор [8]. У нее был обнаружен CSP, проведена лапаротомия с клиновидной резекцией внематочной беременности. Дефект матки закрыли в два слоя. Через 6 месяцев она забеременела дихорионическими диамниотическими близнецами, беременность протекала без осложнений. На 37 неделе беременности ей было проведено повторное кесарево сечение. Как и в нашем случае,ни в одном из случаев не было доказательств расхождения матки.

Ни у одной из женщин, подвергшихся клиновидной резекции нижнего полюса матки, которые забеременели, не было разрыва матки, кровотечения или неблагоприятного исхода. Мы считаем, что общие факторы, наблюдаемые во всех случаях, - это восстановление целостности полости эндометрия путем удаления рубца, многослойного восстановления дефекта матки и планового повторного кесарева сечения, выполненного на 37 неделе беременности до начала родов. , привели к удовлетворительным результатам. Четыре из пяти пролеченных женщин забеременели и родили в срок. Новорожденный у нашей пациентки был маленьким для гестационного возраста по неясным причинам. Это открытие могло быть конституциональным, из-за сопутствующей материнской гипертензии или сосудистой патологии матки из-за предыдущих ЭМА, которые были выполнены при попытке лечения предшествующего CSP.

Хотя для CSP описано несколько методов лечения с сохранением фертильности, истинным показателем успеха является обеспечение безопасной последующей беременности. Отчеты о последующих исходах беременности после лечения CSP необходимы для установления истинных преимуществ и рисков лечения, сохраняющего фертильность. Наш обзор литературы по последующим исходам беременности после CSP обнаружил очень мало статей, в которых сообщается о последующих исходах. Мы обнаружили, что женщины, получавшие лечение метотрексатом по поводу CSP, могут забеременеть с риском рецидива CSP между 20-25% [1,3]. Расширение и кюретаж для удаления CSP неизменно связаны с кровотечением и возможностью гистерэктомии. Разрыв матки, кровотечение, приведшее к гистерэктомии, и летальные исходы были зарегистрированы при нераспознанном и ожидаемом лечении CSP [2].Эмболизация маточной артерии после неудачного ответа на метотрексат вызывает опасения по поводу его влияния на последующую целостность матки, поскольку деваскуляризация миометрия после ЭМА может предрасполагать к увеличению риска задержки внутриутробного развития или послеродового кровотечения. Мы пришли к выводу, как предполагалось ранее [6], что наилучшим окончательным лечением и шансом на успешную беременность в будущем может быть полное хирургическое удаление рубца после кесарева сечения. Кроме того, многослойное закрытие для восстановления целостности эндометрия и родоразрешения на 37 неделе беременности, по-видимому, позволяет избежать риска неблагоприятного исхода беременности.вызывает опасения по поводу его влияния на последующую целостность матки, поскольку деваскуляризация миометрия после ЭМА может предрасполагать к увеличению риска задержки внутриутробного развития или послеродового кровотечения. Мы пришли к выводу, как предполагалось ранее [6], что наилучшим окончательным лечением и шансом на успешную беременность в будущем может быть полное хирургическое удаление рубца после кесарева сечения. Кроме того, многослойное закрытие для восстановления целостности эндометрия и родоразрешения на 37 неделе беременности, по-видимому, позволяет избежать риска неблагоприятного исхода беременности.вызывает опасения по поводу его влияния на последующую целостность матки, поскольку деваскуляризация миометрия после ЭМА может предрасполагать к увеличению риска задержки внутриутробного развития или послеродового кровотечения. Мы пришли к выводу, как предполагалось ранее [6], что наилучшим окончательным лечением и шансом на успешную беременность в будущем может быть полное хирургическое удаление рубца после кесарева сечения. Кроме того, многослойное закрытие для восстановления целостности эндометрия и родоразрешения на 37 неделе беременности, по-видимому, позволяет избежать риска неблагоприятного исхода беременности.Кроме того, многослойное закрытие для восстановления целостности эндометрия и родоразрешения на 37 неделе беременности, по-видимому, позволяет избежать риска неблагоприятного исхода беременности.Кроме того, многослойное закрытие для восстановления целостности эндометрия и родоразрешения на 37 неделе беременности, по-видимому, позволяет избежать риска неблагоприятного исхода беременности.

Сергей Иващенко

08.09.2021

Подписывайтесь на наши социальные сети!