Серповидноклеточная анемия как парадигма иммиграционной гематологии: новые вызовы для гематологов в Европе

08.09.2021

Хотя трудно недооценить последствия демографических изменений для здоровья в мире, 1-3 большинству гематологов такие вопросы могут показаться далекими от повседневной практики. Тем не менее, поскольку генетические заболевания все чаще признаются серьезной глобальной проблемой здравоохранения, многие гематологи уже имеют дело с новым спектром заболеваний, которые им необходимо выявлять и лечить. Возможно, расстройства, которые лучше всего отражают то, как гематологи столкнулись с проблемами, связанными с иммиграцией.гематология - гемоглобинопатии, особенно серповидно-клеточная анемия. Однако последствия намного шире, чем прямая задача адаптации услуг для удовлетворения потребностей наших пациентов. Мы также должны учитывать потребности огромного числа пациентов в менее привилегированных странах, где эти расстройства являются эндемическими: отрезвит, например, осознавать, что на каждое рождение ребенка с серповидно-клеточной анемией в Европе приходится больше чем 90 в Африке! Растущая распространенность ранее редких заболеваний в Европе также требует изменений в образовании и обучении не только гематологов, но и всех врачей, студентов-медиков, среднего медицинского персонала и широкого спектра немедицинских профессиональных организаций, косвенно участвующих в поддержке пациентов с хроническими заболеваниями.В этой статье обсуждаются изменяющиеся модели распространенности серповидно-клеточной анемии и ее значение для скрининга, предоставления услуг, образования и обучения; а также возможности создания глобальных сетей для работы над улучшением доступа к медицинской помощи для всех пострадавших.

Эпидемиология: меняющаяся картина серповидно-клеточной анемии во всем мире

Гемоглобинопатии - самые распространенные, опасные для жизни моногенные заболевания в мире. По недавним оценкам, 7% мирового населения являются носителями и что ежегодно рождаются 300 000–400 000 пострадавших детей4. Большинство из них (приблизительно 250 000) страдают серповидно-клеточной анемией. Самая высокая частота серповидно-клеточной анемии остается в тропических регионах, особенно в Африке к югу от Сахары, Индии и на Ближнем Востоке.4 Миграция значительного населения из этих районов с высокой распространенностью в страны с низкой распространенностью в Европе началась более 50 лет назад, но резко возросла. с большей географической мобильностью за последние 10–15 лет5–7, так что в некоторых европейских странах серповидно-клеточная анемия вытеснила более привычные генетические заболевания, такие как гемофилия и муковисцидоз7,8 В большинстве эндемичных стран нет точных данных о распространенности болезни. Согласно недавнему отчету ВОЗ, около 20 из 1000 рождений в Нигерии были поражены серповидно-клеточной анемией, в результате чего ежегодно только в Нигерии рождается 150 000 детей. Частота носительства колеблется от 10% до 40% в экваториальной Африке, снижаясь. до 1-2% на побережье Северной Африки и

Таблица 1. Несущие частоты для HbS ( модифицировано из Weatherall & Clegg, 2001).

Региональные различия в частоте гемоглобина S (HbS) в эндемичных странах происхождения приводят, в свою очередь, через расселение иммигрантского населения в локализованные группы к очагам высокой распространенности в их принятых странах (например, Лондоне, Бирмингеме, Париже, Брюсселе и т. Мадрид и Копенгаген, 12–16 с соответствующими последствиями для скрининга и предоставления услуг.

В неэндемичных странах было реализовано множество национальных и местных инициатив по получению точных и современных показателей изменяющейся распространенности серповидноклеточной анемии, 5,7,12,13,15,17–20, хотя попытки установить всеобъемлющие Национальные реестры пока в значительной степени терпят неудачу, несмотря на индивидуальные усилия, из-за недостаточного финансирования.19,21 Альтернативный подход, который обеспечивает важную отправную точку для целей планирования, заключается в оценке несущей частоты с использованием национальных данных о населении, включая информацию о стране происхождения . Таким образом, Моделл и его коллеги недавно подсчитали предполагаемую долю жителей и новорожденных среди некоренного населения, подверженного риску гемоглобиновых нарушений (серповидноклеточной анемии и талассемии) в Западной, Северной и Южной Европе вместе с Болгарией, Румынией, Кипром и Турцией.7 Эти оценки показали, что самая высокая доля населения, несущего HbS, наблюдалась в Албании (3,0%), Франции (0,6%), Португалии (0,57%), Греции (0,53%), Нидерландах (0,47%), Англии и Уэльсе. (0,47%) и Турции (0,44%), это сопоставимо с 0,01% в Шотландии, 0,02% в Финляндии и 0,08% в Ирландии. Наибольшее количество носителей было замечено во Франции, Англии / Уэльсе и Турции, где, по оценкам, было более 200 000 носителей HbS, а общее количество носителей в Европе составляло почти 1,5 миллиона. Даже в странах с самой низкой распространенностью рост числа носителей HbS (например,>3000 в Ирландии в этом исследовании по сравнению с только 60 известными носителями HbS в 2001 году; 17) оказывает и будет продолжать оказывать серьезное влияние, особенно на педиатрическое и материнское здоровье. Сервисы.

Высокая частота носителей, исторически обусловленная устойчивостью к малярии, наряду с увеличением продолжительности жизни даже в более бедных странах, означает, что мы можем ожидать, что распространенность серповидно-клеточной анемии будет продолжать расти в течение нескольких поколений, особенно в странах, где наблюдается миграция. относительно недавно, а количество мигрантов молодое. Недавняя работа на Ямайке22 также подтверждает предсказания Лучио Луццатто более 30 лет назад о том, что даже если малярия будет ликвидирована, частота HbS снизится на 50% за 300 лет. от Телфера и его коллег из восточного Лондона предполагает, что по мере улучшения услуг для пострадавших детей,24 смертность в первые два десятилетия может продолжать снижаться, так что подавляющее большинство детей, получающих оптимальную медицинскую помощь, доживут до взрослого возраста, что будет иметь как прямые последствия для распространенности заболевания, так и, возможно, косвенные (например, снижение обращаемости за пренатальной диагностикой) .

Программы скрининга на серповидно-клеточную анемию

Многие страны сделали разработку всеобъемлющей и надежной программы неонатального / дородового скрининга ключевой стратегией в достижении своей цели по предоставлению оптимальной медицинской помощи всем пациентам с серповидно-клеточной анемией, 25–28 www.screening.nhs.uk/sickleandthal. Однако также очевидно, что, несмотря на присущие им практические, политические и экономические трудности, прогресс также наблюдается во многих эндемичных странах, включая Нигерию, Гану, Буркина-Фасо, Камерун, Гвинею-Бисау, Судан, Индию и Бразилию, 9, 29–34 www.ghanaweb.com ;www.scinfo.org. В Гане, например, более 170 000 младенцев прошли обследование в Кумаси и Тикром, где Кваме Охене-Фремпонг сыграл важную роль в создании первой программы скрининга новорожденных на серповидноклеточную анемию в Африке (www.ghanaweb.com). Эта программа является новаторской не только потому, что она привела к выявлению>3000 затронутых детей, большинство из которых вряд ли дожило бы до взрослого возраста, но также из-за тщательной работы, проводимой с целью увязки лабораторных результатов с практическими данными. , доступные способы последующего оказания клинической помощи путем создания новых местных клиник с надлежащим персоналом. Совершенно очевидно, что аналогичные инициативы необходимы во всей Африке к югу от Сахары и в других эндемичных районах. Поэтому обнадеживает тот факт, что Ассамблея здравоохранения ВОЗ недавно призвала государства-члены мобилизовать ресурсы для действий в области геномики и что Ассамблея Африканского союза теперь включает серповидно-клеточную анемию в свой список приоритетов общественного здравоохранения9. неправительственные организации,такие как Федерация ассоциаций по борьбе с дрепаноцитозом в Африке (FALDA), объединяющая центры серповидноклеточных клеток в 13 странах Западной Африки, многие из которых имеют связи с академическими партнерами и партнерами по сбору средств в Европе и Соединенных Штатах в целях поддержки скрининга. и клинические программы, еще не финансируемые национальными правительствами.

Этот принцип согласования скрининга с предоставлением специализированной помощи пострадавшим, несомненно, также важен в неэндемичных странах с хорошими ресурсами, если программа скрининга в конечном итоге обеспечит более качественную помощь пациентам. Недавно созданная программа скрининга дородовой гемоглобинопатии и гемоглобинопатии новорожденных в Англии и Уэльсе, таким образом, тесно связана со специализированными службами фетальной медицины и гематологии для матерей-носителей и специализированными педиатрическими службами для детей, включенных в программу неонатологии ( www.screening.nhs.uk/sickleandthal). При наличии этой программы скрининга и соответствующих клинических связей станет возможным предлагать высококачественную помощь всем пострадавшим новорожденным на протяжении всего их детства и в последующий период. В большинстве эндемичных стран клинические сети должны быть созданы или расширены за счет успешных местных пилотных проектов. В странах с хорошими ресурсами это будет в основном достигнуто за счет реорганизации существующих услуг и формирования сетей клинической помощи, чтобы все пациенты имели доступ к специализированной помощи. Это в основном опирается на инициативу и драйв внутри профессии вместе с политической волей. К счастью, во многих странах можно достичь такой схемы ухода с относительно небольшими новыми расходами, поскольку за детьми можно ухаживать в рамках существующих педиатрических служб.хотя во многих центрах потребуется умеренное увеличение штата специалистов и оборудования, и важно, чтобы хорошо организованным и амбициозным программам скрининга не препятствовало отсутствие скромных расходов, необходимых для проведения комплексных программ скрининга медицинской помощи. Однако важно понимать, что ресурсные последствия скрининга на серповидноклеточную анемию также будут различаться в разных странах. В то время как специально обученные медсестры предоставляют большую часть информации в Великобритании, во Франции генетическое консультирование рекомендуется проводить генетиками - каждый год выявляется почти 10 000 носителей HbS / HbC, что создает особую нагрузку на их услуги.

Выбор наиболее подходящих лабораторных методов и стратегий для скрининга должен быть адаптирован к постепенно поступающим эпидемиологическим данным. Предыдущая работа показала, что всеобщийскрининг всех беременных женщин экономически эффективен в областях с высокой распространенностью (определяемой как распространенность у плода>1,5 пораженных младенцев / 10 000 рождений) .35,36 Это подход, принятый в Англии ( www.screening) .nhs.uk / серп), который предлагает универсальный скрининг в регионах с высокой распространенностью, но целевой скрининг в регионах с низкой распространенностью. Целевой скрининг используется во многих европейских странах, ограничивая тесты матерями и новорожденными, родители которых происходят из стран с высокой распространенностью.25,37 В регионах с низкой распространенностью различные типы вопросников по происхождению от семьи в настоящее время были утверждены как точный инструмент для идентификации женщин и детей. их партнеры рискуют стать носителями HbS или других аномальных серповидных гемоглобинов (например, HbC и HbD) .38,39

Прямые преимущества неонатального скрининга на серповидно-клеточную анемию были четко задокументированы, в основном за счет снижения смертности за счет раннего внедрения профилактики пенициллином.40,41 Этика неонатального и антенатального скрининга сложна и только начинает рассматриваться25, но исследования различных Проблемы в группах населения различного происхождения, как в эндемичных странах, так и в странах, куда они мигрируют, являются важным аспектом возможности достижения целей скрининга, и постоянное исследование этих этических вопросов имеет важное значение. Недавние данные42 и статья Пола Телфера в этом выпуске24 предполагают, что неонатальный скрининг, вероятно, также связан со снижением заболеваемости. Телфер и его коллеги наблюдали за группой из 252 детей с серповидно-клеточной анемией [(71%,180 с гомозиготной серповидно-клеточной анемией (HbSS)], идентифицированной неонатальным скринингом в период с 1983 по 2005 год. Наблюдалось 2158 пациенто-лет, и только 7 детей были потеряны для наблюдения. Примечательно, что только 2 ребенка умерли, что дает коэффициент смертности 0,27 / 100 пациенто-лет, в то время как частота инсульта и острого грудного синдрома в HbSS составляла 0,3 и 17,1 на 100 пациенто-лет соответственно. Эти показатели ниже, чем у аналогичной, но более ранней когорты пациентов в Далласском совместном исследовании, где уровень смертности составлял 0,59, а частота инсультов 0,85 на 100 пациенто-лет, но которое, в отличие от лондонского исследования, имело27/100 пациенто-лет, тогда как частота инсульта и острого грудного синдрома по HbSS составляла 0,3 и 17,1 на 100 пациенто-лет соответственно. Эти показатели ниже, чем у аналогичной, но более ранней когорты пациентов в Далласском совместном исследовании, где уровень смертности составлял 0,59, а частота инсультов 0,85 на 100 пациенто-лет, но которое, в отличие от лондонского исследования, имело27/100 пациенто-лет, тогда как частота инсульта и острого грудного синдрома по HbSS составляла 0,3 и 17,1 на 100 пациенто-лет соответственно. Эти показатели ниже, чем у аналогичной, но более ранней когорты пациентов в Далласском совместном исследовании, где уровень смертности составлял 0,59, а частота инсультов 0,85 на 100 пациенто-лет, но которое, в отличие от лондонского исследования, имелопроцент последующего наблюдениясоставил чуть более 16% (111 детей) 43, что подтверждает ценность неонатального скрининга, когда он тесно связан с комплексным стационарным и общинным уходом. Последние данные из Бельгии и Франции44 аналогичны данным из Лондона и также поддерживают этот подход ( Ferster, неопубликованные наблюдения). Из когорты 115 детей (84% HbSS), родившихся в период с 1995 по 2006 гг., Наблюдаемых в одном центре в Брюсселе (497 пациенто-лет наблюдения), 2 ребенка умерли, у 1 ребенка развился инсульт, а у 17 детей был один или несколько эпизодов. острого грудного синдрома ( Алин Ферстер, неопубликованные данные).

Хотя неонатальный и дородовой скрининг нацелен на две из наиболее важных групп, другие целевые группы, в которых скрининг может оказать влияние, - это молодые люди в школах, колледжах и университетах, а также в клиниках планирования семьи или добрачных клиниках45. Вместе эти программы скрининга повышают осведомленность о заболевании. а затем консультирование пациентов, которые являются носителями, должны проводить хорошо обученные люди со специальными знаниями о серповидно-клеточной анемии. Свою роль в этом играют и гематологи. В некоторых странах консультирование по большей части будет проводиться немедицинскими специалистами, но в странах с очень низкой распространенностью, вероятно, гематологи будут играть прямую роль. Кроме того, в большинстве странОтветственность за контроль качества лабораторных методов, используемых для обеспечения точной диагностики и интерпретации результатов скрининговых тестов, также лежит на гематологах, и во многих странах это было признано созданием национальных или региональных справочных лабораторий46, обычно связанных со специализированными клиническими службами.

Больничные услуги для пациентов с серповидно-клеточной анемией

Компоненты, необходимые для оказания комплексной медицинской помощи пациентам с серповидно-клеточной анемией на базе больниц, обсуждались и согласовывались многими региональными и национальными группами в странах, где растущая распространенность серповидноклеточной анемии признана приоритетной задачей здравоохранения47,48. резюмировано в Таблице 2. Как упоминалось выше, в странах с хорошо обеспеченными ресурсами многие из этих услуг уже будут предоставляться пациентам без серповидноклеточной анемии. Затем требуются подробные планы внутри каждой больницы для интеграции этих услуг, чтобы они отвечали конкретным потребностям пациентов с серповидно-клеточной анемией. Цель должна заключаться в предоставлении исчерпывающего, но в то же время простого и целостного,помощь, направленная на удовлетворение всех потребностей пациентов, а не фрагментированная помощь, которая преобладает в больницах, которые еще не решают проблему увеличения числа пациентов с серповидно-клеточной анемией. Ключом к этому является клиническое заключение, предоставленное гематологом. В большинстве центров они будут иметь уникальные возможности для интеграции клинической и лабораторной службы для пациентов с гемоглобинопатией, включая переливание крови.49 Как показано в статье Телфера.и другие., командный подход с участием медсестер и медицинских специалистов является очень успешной моделью. По нашему опыту, это наиболее эффективный способ оказания комплексной помощи пациентам с серповидно-клеточной анемией, которые часто сталкиваются с большими трудностями при получении доступа к основным услугам как в больнице, так и за ее пределами.

Таблица 2. Комплексная помощь больным серповидно-клеточной анемией.

Может ли эта идеалистическая цель быть достигнута в эндемичных странах, где клиническая потребность наиболее высока? Есть несколько впечатляющих примеров, в частности новаторская работа групп на Ямайке, Гане и Республике Бенин, которые показывают, что это возможно, хотя некоторые очень специализированные услуги явно пока невозможны41,50. Успех этих услуг зависит от многие факторы, включая клиническое руководство гематологов, готовых работать в этих местных центрах помощи; финансовая поддержка (обычно со стороны государственных и негосударственных организаций, включая частные компании); готовность выслушать и понять местные модели заболеваний и оказания помощи; и создание сетей51, связывающих специалистов в Европе и Соединенных Штатах с центрами в Африке, Индии, Южной Америке и на Ближнем Востоке.

Услуги по месту жительства для пациентов с серповидно-клеточной анемией

В большинстве европейских стран серповидно-клеточная анемия в основном лечится в больницах, с небольшим участием бригад в сообществе. Это частично отражает тяжесть острых эпизодов и необходимость доступа к парентеральной анальгезии, радиологическим исследованиям, переливанию крови и интенсивной терапии. Однако это также связано с тем, что врачи и медсестры в общинах в странах, где серповидно-клеточная анемия недавно стала широко распространенной, имеют мало знаний и опыта в ее лечении. Во многих странах растущая распространенность болезни и признание ее хронической природы ведет к изменениям в этой модели оказания услуг, ориентированной на больницы, 52 www.screening.nhs.uk/sickleandthal. Цель состоит в том, чтобы позволить пациентам лучше контролировать свое заболевание, проводить больше времени дома, а не в больнице, лучше удовлетворять свои образовательные потребности и стремления за счет минимизации времени в больнице и расширения возможностей трудоустройства, а также оптимизации семьи. и общественная жизнь. Такой подход должен привести к дальнейшему улучшению показателей смертности, заболеваемости и качества жизни пациентов. Кроме того, общая стоимость лечения как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе должна быть ниже. По тем же причинам уход на уровне общины также является более подходящей моделью для эндемичных стран с очень ограниченными ресурсами. Основные компоненты оптимального ухода на уровне общины показаны в таблице 2. В странах, где серповидноклеточная анемия стала наиболее распространенным тяжелым генетическим заболеванием,образование о заболевании должно быть включено в учебную программу всего медицинского и парамедицинского персонала, как, например, в паспорт европейской учебной программы по гематологии, который содержит руководящие принципы для подготовки гематологов по всей Европе (www.ehaweb.org). В странах, где заболевание остается на очень низком уровне распространенности, вероятно, что скользящие программы обучения и подготовки персонала в центрах, где проживает большая часть населения с высоким риском, будут более эффективными. В них должны участвовать школы, университеты и соответствующие местные правительственные ведомства, а также клинические бригады. Эти инициативы важны не только для обеспечения более качественного ухода за пациентами с серповидно-клеточной анемией, но и для профилактики заболеваний посредством раннего выявления носителей до беременности и могут иметь дополнительные преимущества, если их тщательно использовать, например, увеличение числа доноров крови из группы высокого риска. населения, чтобы лучше удовлетворять потребности этих пациентов в переливании крови53.

Сети исследований по серповидно-клеточной анемии и их роль в улучшении обслуживания пациентов во всем мире

К счастью, увеличение числа пациентов, живущих с серповидно-клеточной анемией, сопровождалось заметным увеличением медицинского и академического интереса к этой болезни и очень значительным прогрессом в нашем понимании как патогенеза острых и хронических проявлений болезни, так и генетических и биологическая основа огромной вариабельности фенотипического проявления болезни11,51,54,55. Большей части этой работы способствуют очень тщательные наблюдения за естественной историей болезни и формирование сетей клинических исследований внутри стран и между ними. 56–58 Тем не менее, по-прежнему существует острая необходимость в более эффективном расширении этих сетей, с тем чтобы включить в них большое количество африканских стран, где до сих пор нет только ограниченных подробных данных о распространенности, как обсуждалось выше,но также очень мало информации о клинических особенностях болезни.51,59 Различия в распространенности обычных инфекционных организмов у пациентов с серповидноклеточной анемией между африканскими и европейскими странами, например, имеют решающее значение для выявления, поскольку это будет определять эффективность профилактические меры. Профилактика пенициллином сыграла важную роль в снижении смертности в развитых странах60, и важно выяснить, принесет ли она такую ​​же пользу в африканских странах, где несколько групп обнаружили, что Streptococcus pneumoniae также является основной причиной заболеваемости и смертности61,62, в то время как другие сообщают, что это менее распространено.63 Рост сотрудничества в области исследований серповидно-клеточной анемии между развивающимися странами и странами с хорошо обеспеченными ресурсами31,32,61–63 недавно был назван важным инструментом для улучшения клинических и диагностических возможностей в развивающихся странах, а также для расширения наших знаний о патогенезе болезней51.

Будущие проблемы и приоритеты в области серповидноклеточной анемии во всем мире: роль гематолога

Несмотря на прогресс как в фундаментальных и клинических исследованиях, так и в создании сетей оказания медицинской помощи и клинических и лабораторных руководств в странах с хорошими ресурсами, остается огромной задачей обеспечить равный доступ к высококачественной помощи для всех пациентов во всех странах. Эта задача в решающей степени зависит от гематологов. Приоритеты перечислены в Таблице 3. Во-первых, важно продолжать повышать осведомленность о серповидно-клеточной анемии на местном, региональном и правительственном уровне в странах, где серповидные заболевания распространены или увеличиваются, а также в международных агентствах здравоохранения, таких как ВОЗ. Такие инициативы также могут быть полезны для продвижения целенаправленных международных совместных усилий с конкретной целью, таких как расширение доступа к программам вакцинации за счет снижения стоимости вакцины. Второй,Необходимо собрать точные данные о текущей и прогнозируемой частоте носителей и распространенности заболеваний, чтобы рассчитать бремя болезней и услуги по проектированию с учетом будущих потребностей.

Таблица 3. Будущие задачи и приоритеты в области серповидноклеточной анемии.

Необходимость фактической распространенности заболевания особенно важна для учета семей с затронутыми детьми, которые перемещаются между странами, поскольку эти случаи не будут обнаружены программами неонатального или дородового скрининга и могут составлять значительную часть бремени болезней во многих странах. . По нашему опыту в Париже и Лондоне, например, около 10% родителей детей, находящихся под нашей опекой, переехали в Европу из-за своего желания лучше заботиться о своих детях, включая трансплантацию костного мозга.

В-третьих, следует разработать надежные и экономически эффективные программы скрининга для выявления носителей и пораженных детей на ранней стадии, чтобы снизить частоту неожиданных родов и ранних смертей. Следует признать, что, хотя дородовой скрининг оказал большое влияние на распространенность талассемии во многих странах, 7 влияние антенатального скрининга на серповидно-клеточную анемию до сих пор было скромным64, и основные преимущества могут заключаться в большей степени в повышении осведомленности и предотвращении последующего беременность, а не сокращение числа пораженных детей с помощью пренатальной диагностики. В-четвертых, необходимо создать управляемые клинические сети, адаптированные к местным потребностям, ресурсам и моделям болезней, чтобы обеспечить оптимальную помощь вновь выявленным и существующим пациентам.

Они должны быть подкреплены надежной гематологической и молекулярной диагностической службой, объединенной с центральными справочными лабораториями. В-пятых, следует собирать и проверять клинические данные о естественном течении болезни, применяемом лечении и результатах лечения, возможно, через специализированные реестры. Наконец, как обсуждалось выше, научное сотрудничество между развивающимися странами и странами с богатыми ресурсами должно обеспечивать взаимовыгодные связи для расширения наших знаний о патогенезе болезней, а также для улучшения ухода за пациентами51.

Благодарности

Мы благодарим доктора А. Ферстера за предоставленные неопубликованные данные и полезные обсуждения.

Сергей Иващенко

08.09.2021

Подписывайтесь на наши социальные сети!